Allegato A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO UNICO per la selezione e il reclutamento di esperti per la costituzione del TEAM per la dispersione scolastica nell’ambito della linea di investimento Intervento straordinario finalizzato alla riduzione dei divari territoriali nel I e II ciclo della scuola secondaria e alla lotta alla dispersione scolastica - Codice progetto M4C1I1.4-2022-981-P-17744 - Titolo Obiettivo Diploma: percorsi per il successo scolastico - CUP H24D22003400006

(allegare copia documento d’identità in corso di validità)

Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto d’Istruzione Superiore “Mario Paglietti”

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a a _________________________________________ il ______________________________ residente a ________________________________ Provincia di ___________________ Via/Piazza _________________________________________________________ n. _________ Codice Fiscale ____________________________________, in qualità di _________________________________ [indicare se il partecipante rientra tra il personale interno alla Istituzione scolastica, se appartiene ad altra Istituzione scolastica]

consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura per la selezione e il reclutamento di esperti per la costituzione del TEAM per la dispersione scolastica nell’ambito della linea di investimento Intervento straordinario finalizzato alla riduzione dei divari territoriali nel I e II ciclo della scuola secondaria e alla lotta alla dispersione scolastica - Codice progetto M4C1I1.4-2022-981-P-17744 - Titolo Obiettivo Diploma: percorsi per il successo scolastico.
A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità:
1.	che i recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni sono i seguenti:
•	residenza: _____________________________________________________________
•	indirizzo posta elettronica ordinaria: ________________________________________
•	indirizzo posta elettronica certificata (PEC): __________________________________
•	numero di telefono: _____________________________________________________,
autorizzando espressamente l’Istituzione scolastica all’utilizzo dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
2.	di essere informato/a che l’Istituzione scolastica non sarà responsabile per il caso di dispersione di comunicazioni dipendente da mancata o inesatta indicazione dei recapiti di cui al comma 1, oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi;
3.	di aver preso visione del Decreto e dell’Avviso e di accettare tutte le condizioni ivi contenute;
4.	di aver preso visione dell’informativa relativa alla privacy presente nell’avviso;
5.	di prestare il proprio consenso, ai fini dell’espletamento della procedura in oggetto e del successivo conferimento dell’incarico, al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
Ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto, il/la sottoscritto/a 
DICHIARA ALTRESÌ
di possedere i requisiti di ammissione alla selezione in oggetto di cui all’Avviso e, nello specifico, di: 
1.	avere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
2.	avere il godimento dei diritti civili e politici; 
3.	non essere stato escluso/a dall’elettorato politico attivo;
4.	possedere l’idoneità fisica allo svolgimento delle funzioni cui la presente procedura di selezione si riferisce;
5.	non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
6.	non essere sottoposto/a a procedimenti penali [o se sì a quali]; 
7.	non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
8.	non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a o licenziato/a da un impiego statale;
9.	non trovarsi in situazione di incompatibilità, ai sensi di quanto previsto dal d.lgs. n. 39/2013 e dall’art. 53, del d.lgs. n. 165/2001; 
a.	ovvero, nel caso in cui sussistano situazioni di incompatibilità, che le stesse sono le seguenti:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
10.	non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi, anche potenziale, ai sensi dell’art. 53, comma 14, del d.lgs. n. 165/2001, che possano interferire con l’esercizio dell’incarico;
11.	[eventuale] essere in possesso del requisito della particolare e comprovata specializzazione anche universitaria strettamente correlata al contenuto della prestazione richiesta [la previsione del requisito dipende dalla specificità dell’incarico e dalla conseguente esigenza di ricorrere a soggetti esterni, come indicato nell’art. 7, comma 6, del D.Lgs. n. 165/2001];
12.	[eventuale] possedere il seguente titolo accademico o di studio [inserire il titolo richiesto ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto];
13.	[inserire ulteriori requisiti qualora ritenuti necessari, in conformità alle esigenze dell’Istituzione scolastica e tenuto conto delle specificità dell’incarico da affidare].

Si allega alla presente curriculum vitae sottoscritto contenente una autodichiarazione di veridicità dei dati e delle informazioni contenute, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, [eventuale, ove il presente documento non sia sottoscritto digitalmente] nonché fotocopia del documento di identità in corso di validità.

Luogo e data					Firma